Zubni amalgam koristi se za obnavljanje zuba gotovo dvjesto godina, a sumnje u očitu kontradikciju pružanja zdravstvene usluge materijalom koji sadrži živu traju cijelo vrijeme. U stomatološkoj profesiji uvijek je bilo podmetača protiv amalgamskih osjećaja, pokreta „bez žive“. Iako su izrazi tog osjećaja porasli posljednjih godina, jer je sve lakše postići dobru restorativnu stomatologiju kompozitima, opći stav stomatologa prema amalgamu može se sažeti kao „znanstveno s njim nema ništa loše, jednostavno ga ne koristimo toliko više. "

Da bi se postavilo pitanje da li išta naučno nije u redu s amalgamom, treba pogledati ogromnu literaturu o izloženosti, toksikologiji i procjeni rizika od žive. Većina leži izvan izvora informacija kojima su stomatolozi obično izloženi. Čak i veći dio literature o izloženosti živi amalgamu postoji izvan stomatoloških časopisa. Pregled ove proširene literature može baciti malo svjetla na pretpostavke koje je stomatologija iznijela o sigurnosti amalgama i može pomoći u objašnjavanju zašto se neki stomatolozi uporno usprotivljuju upotrebi amalgama u restorativnoj stomatologiji.

Sada niko ne spori da zubni amalgam u određenoj mjeri oslobađa metalnu živu u svoju okolinu, i bit će zanimljivo ukratko sažeti neke dokaze za to izlaganje. Toksikologija žive je preširoka tema za kratki članak i detaljno je pregledana na drugom mjestu. Predmet procjene rizika, međutim, ide direktno u srž rasprave o tome je li amalgam siguran ili nije za neograničenu upotrebu u široj populaciji.

Kakva je vrsta metala u zubnom amalgamu?

Budući da je hladna smjesa, amalgam ne može ispuniti definiciju legure, koja mora biti mješavina metala nastalih u rastopljenom stanju. Niti može zadovoljiti definiciju jonskog spoja poput soli, koji mora imati izmjenu elektrona što rezultira rešetkom nabijenih jona. Najbolje zadovoljava definiciju intermetalnog koloida ili čvrste emulzije, u kojoj matrični materijal ne reagira u potpunosti i može se obnoviti. Na slici 1 prikazana je mikrofotografija poliranog metalurškog uzorka zubnog amalgama koji je impresioniran mikroskopskom sondom. U svakoj tački pritiska istiskuju se kapljice tečne žive. ¹

Haley (2007)² izmjereno in vitro ispuštanje žive iz uzoraka s jednim prosipanjem Tytin®, Dispersalloy® i Valiant®, svaki površine 1 cm2. Nakon devedeset dana skladištenja kako bi se omogućile završne reakcije početnog vezivanja, uzorci su stavljeni u destiliranu vodu na sobnoj temperaturi, 23 ° C i nisu miješani. Destilirana voda mijenjala se i analizirala svakodnevno tokom 25 dana, koristeći Nippon Direct Mercury Analyzer. Živa je u tim uvjetima puštena brzinom od 4.5-22 mikrograma dnevno, po kvadratnom centimetru. Žvakati (1991)³ izvijestili su da se živa otopila iz amalgama u destiliranoj vodi na 37 ° C brzinom do 43 mikrograma dnevno, dok su Gross i Harrison (1989)⁴ prijavio 37.5 mikrograma dnevno u Ringerovoj otopini.

Raspodjela zubne žive po tijelu

Brojne studije, uključujući studije obdukcije, pokazale su više nivoe žive u tkivima ljudi s amalgamskim ispunima, za razliku od onih koji nisu bili na sličan način izloženi. Povećavanje opterećenja amalgama povezano je s povećanjem koncentracije žive u izdahnutom zraku; pljuvačka; krv; izmet; urin; razna tkiva, uključujući jetru, bubreg, hipofizu, mozak itd .; plodna voda, pupčana krv, posteljica i fetalna tkiva; kolostrum i majčino mleko.⁵

Najslikovitiji, klasični eksperimenti koji pokazuju in-vivo raspodjelu žive iz amalgamskih ispuna bile su zloglasne „studije ovaca i majmuna“ Hahn, et. al. (1989. i 1990).^6,7 Trudna ovca je dobila dvanaest okluzalnih amalgamskih ispuna koje su označene radioaktivnim ²⁰³Hg, element koji ne postoji u prirodi i ima poluživot od 46 dana. Plombe su izrezbarene iz okluzije, a usta životinje bila su spakovana i isprana kako bi se spriječilo gutanje viška materijala tokom operacije. Nakon trideset dana žrtvovano je. Radioaktivna živa bila je koncentrirana u jetri, bubrezima, probavnom traktu i čeljusnim kostima, ali svako tkivo, uključujući fetalna tkiva, dobilo je mjerljivo izlaganje. Autoradiogram cijele životinje nakon uklanjanja zuba prikazan je na slici 2.

Eksperiment s ovcama kritiziran je zbog korištenja životinje koja je jela i žvakala na način koji se bitno razlikuje od čovjeka, pa je grupa ponovila eksperiment koristeći majmuna, s istim rezultatima.

25 Skare I, Engqvist A. Izloženost ljudi živi i srebru oslobođenim zubnih restauracija amalgama. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Uloga procjene rizika 

Dokazi o izloženosti su jedno, ali ako „doza stvara otrov“, kao što smo tako često čuli u vezi s izloženošću živi zubnom amalgamu, utvrđivanje razine izloženosti otrovnosti i za koga je provincija rizika procjena. Procjena rizika je skup formalnih postupaka koji koriste podatke dostupne u znanstvenoj literaturi, za predlaganje nivoa izloženosti koji bi u određenim okolnostima mogao biti prihvatljiv vlastima odgovornim za upravljanje rizikom. To je proces koji se obično koristi u inženjerstvu, jer, na primjer, odjel za javne radove mora znati vjerojatnost da most propadne pod opterećenjem prije postavljanja ograničenja težine na njemu.

Među njima je niz agencija odgovornih za regulaciju izloženosti ljudi toksičnim supstancama, FDA, EPA i OSHA. Svi se oslanjaju na postupke procjene rizika kako bi postavili prihvatljive granice ostataka za hemikalije, uključujući živu, u ribi i drugoj hrani koju jedemo, vodi koju pijemo i u zraku koji udišemo. Te agencije tada postavljaju zakonski provodiva ograničenja izloženosti ljudi koja se izražavaju različitim imenima, poput regulatorne granice izloženosti (REL), referentne doze (RfD), referentne koncentracije (RfC), podnošljive dnevne granice (TDL) itd., sve to znači isto: koliko izloženosti dopustiti pod uslovima za koje je agencija odgovorna. Ovaj dozvoljeni nivo mora biti onaj na kojem se očekuje nema negativnih zdravstvenih ishoda unutar populacije obuhvaćene regulativom.

Uspostavljanje REL-ova

Da bismo primijenili metode procjene rizika za moguću toksičnost žive iz zubnog amalgama, moramo odrediti dozu žive kojoj su ljudi izloženi iz svojih ispuna i usporediti je s utvrđenim sigurnosnim standardima za tu vrstu izloženosti. Toksikologija žive prepoznaje da njezini učinci na tijelo uvelike ovise o kemijskim vrstama koje su uključene i putu izlaganja. Gotovo sav rad na toksičnosti amalgama pretpostavlja da su glavne toksične vrste para metalne žive (Hg˚) koja se ispunama ispušta, udiše u pluća i apsorbuje po stopi od 80%. Poznato je da su uključene i druge vrste i putevi, uključujući metalnu živu otopljenu u pljuvački, nagrizane čestice i proizvode korozije koji se progutaju ili metil živu koju crijevne bakterije proizvode iz Hg˚. Utvrđeni su još egzotičniji putevi, kao što je apsorpcija Hg˚ u mozak kroz njušni epitel ili retrogradni aksonski transport žive iz čeljusnih kostiju u mozak. Ova izloženost je ili nepoznate količine, ili se pretpostavlja da je ona znatno manjeg obima od oralnog udisanja, pa se tamo koncentrirala velika većina istraživanja amalgamske žive.

Pretpostavlja se da je centralni nervni sistem najosjetljiviji ciljni organ za izlaganje živinim parama. Smatra se da dobro utvrđeni toksični efekti na bubrege i pluća imaju veće pragove izloženosti. Učinci zbog preosjetljivosti, autoimunosti i drugih mehanizama alergijskog tipa ne mogu se objasniti modelima odgovora na dozu (što postavlja pitanje koliko je alergija na živu zaista rijetka?) Stoga istraživači i agencije koje žele uspostaviti REL-ove za niske Hronično izlaganje Hg˚ nivou razmatralo je različite mjere efekata na CNS. Tokom godina objavljeno je nekoliko ključnih studija (sažetih u tabeli 1) koje povezuju količinu izloženosti živinim parama s mjerljivim znakovima disfunkcije CNS-a. To su studije na koje su se naučnici za procjenu rizika oslanjali.

————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabela 1. Ključne studije koje su korištene za izračunavanje referentnih koncentracija za pare metalne žive, izražene u mikrogramima po kubnom metru zraka. Zvezdica * označava koncentracije zraka koje su izvedene pretvaranjem vrijednosti krvi ili urina u zračni ekvivalent prema faktorima konverzije iz Roels et al (1987).

—————————————————————————————————————————————————— ——————-

Praksa procjene rizika prepoznaje da se podaci o izloženosti i efektima prikupljeni za odrasle, pretežno muškarce, radnike u radnim okruženjima ne mogu koristiti u sirovom obliku kao pokazatelji sigurnih nivoa za sve. U podacima postoji mnogo vrsta nesigurnosti:

• LOAEL vs. NOAEL. Nijedan od podataka o izloženosti prikupljenih u ključnim studijama nije prijavljen na način koji prikazuje jasnu krivulju doze i odgovora za izmjerene efekte na CNS. Kao takvi, ne pokazuju određenu graničnu dozu za pojavu efekata. Drugim riječima, ne postoji određivanje „nivoa bez opažanja-štetnog djelovanja“ (NOAEL). Svaka studija ukazuje na „Najniže uočeni nivo neželjenih efekata“ (LOAEL), koji se ne smatra konačnim.
• Ljudska varijabilnost. U opštoj populaciji postoji mnogo osjetljivijih grupa ljudi: novorođenčad i djeca sa osjetljivijim nervnim sistemom u razvoju i nižom tjelesnom težinom; ljudi s medicinskim kompromisima; osobe s genetski uvjetovanom povećanom osjetljivošću; žene u reproduktivnoj dobi i druge rodne razlike; starije osobe, da spomenemo samo neke. Međuljudske razlike koje se ne uzimaju u obzir čine neizvjesnost.
• Reproduktivni i razvojni podaci. Neke agencije, poput kalifornijske agencije za zaštitu okoliša, više naglašavaju reproduktivne i razvojne podatke i dodaju dodatnu razinu nesigurnosti u svoje proračune kada oni nedostaju.
• Podaci među vrstama. Pretvaranje podataka o istraživanjima na životinjama u ljudsko iskustvo nikada nije jednostavno, ali razmatranje ovog faktora u ovom slučaju ne vrijedi, jer su ovdje navedena ključna ispitivanja uključila sve ljude.

Objavljeni REL-ovi za hronično izlaganje živinim parama u opštoj populaciji sažeti su u Tabeli 2. REL-ovi namijenjeni regulisanju izloženosti cijele populacije izračunati su kako bi se osiguralo da ne može postojati razumno očekivanje štetnih učinaka na zdravlje ni za koga, pa je dozvoljena izloženost smanjena sa uočeni najniži nivoi efekata aritmetičkim „faktorima nesigurnosti“ (UF). O faktorima neizvjesnosti ne odlučuju čvrsta pravila, već politika - koliko regulatorna agencija želi biti oprezna i koliko su sigurni u podatke.

U slučaju američkog EPA, na primjer, nivo učinka (9 µg-Hg / kubni metar zraka) smanjuje se za faktor 3 zbog oslanjanja na LOAEL, a za faktor 10 kako bi se uzela u obzir ljudska varijabilnost, za ukupni UF od 30. To rezultira dopuštenom granicom od 0.3 µg-Hg / kubni metar zraka. ⁸

Kalifornijski EPA dodao je dodatnih UF od 10 zbog nedostatka reproduktivnih i razvojnih podataka za Hg0, čineći njihovo ograničenje deset puta strožim, 0.03 µg Hg / kubni metar zraka. ⁹

Richardson (2009) identificirao je studiju Ngim et al¹⁰ kao najprikladniji za razvoj REL-a, budući da je u Singapuru predstavio i muške i ženske stomatologe, kronično izložene niskim nivoima živine pare bez prisustva plina hlora (vidi dolje). Koristio je UF od 10, a ne 3 za LOAEL, tvrdeći da su novorođenčad i djeca mnogo osjetljiviji nego što to čini faktor 3. Primjenjujući UF od 10 za ljudsku varijabilnost, za ukupni UF od 100, preporučio je da Health Canada postavi svoj REL za hronične pare žive na 0.06 µg Hg / kubni metar zraka.¹¹

Lettmeier i suradnici (2010) pronašli su visoko statistički značajne objektivne (ataksija vrata) i subjektivne (tuga) učinke kod malih rudnika zlata u Africi, koji koriste živu za odvajanje zlata od usitnjene rude, pri čak nižim nivoima izloženosti, 3 µg Hg / kubni metar zraka. Nakon američke EPA, primijenili su opseg UF od 30-50 i predložili REL između 0.1 i 0.07 µg Hg / kubni metar zraka.¹²

—————————————————————————————————————————————————— —————-

Tabela 2. Objavljeni REL-ovi za izlaganje niskom nivou, hroničnim parama Hg0 u opštoj populaciji, bez profesionalne izloženosti. * Konverzija u apsorbiranu dozu, µg Hg / kg dnevno, od Richardson (2011).

————————————————————————————————————————————————— —————–

Problemi sa REL-ovima

Američka EPA posljednji je put revidirala svoju živinu pare REL (0.3 µg Hg / kubni metar zraka) 1995. godine, i iako su je potvrdili 2007. godine, priznaju da su objavljeni noviji radovi koji bi ih mogli uvjeriti da revidiraju REL prema dolje. Stariji radovi Fawer i dr. (1983) ¹³ i Piikivi i dr. (1989. a, b, c)^{14, 15, 16}, ovisila je u velikoj mjeri o mjerenjima izloženosti živi i efektima na CNS kod radnika hloralkalija. Chloralkali je postupak hemijske industrije iz devetnaestog stoljeća u kojem se slana otopina soli prepliva tankim slojem tečne žive i hidrolizira električnom strujom dajući natrijum hipohlorit, natrijum hidroksid, natrijum klorat, plinoviti klor i druge proizvode. Živa djeluje kao jedna od elektroda. Radnici u takvim pogonima nisu izloženi samo živi u zraku, već i plinu hlora.

Istovremena izloženost živinim parama i gasovima hlora menja dinamiku izloženosti ljudi. Hg˚ delimično oksidira hlorom u vazduhu do Hg²⁺ili HgCl₂, što smanjuje njegovu propusnost u plućima i dramatično mijenja njegovu distribuciju u tijelu. Konkretno, HgCl₂ apsorbiran iz zraka kroz pluća ne ulazi u ćelije ili kroz krvno-moždanu barijeru tako lako kao Hg˚. Na primjer, Suzuki i ostali (1976)¹⁷ pokazali su da su radnici izloženi samo Hg had imali omjer Hg u crvenim krvnim zrncima i plazmi od 1.5 -2.0 do 1, dok su radnici kloralkalija izloženi i živi i kloru imali omjer Hg u eritrocitima u plazmi od 0.02 do 1, otprilike sto puta manje unutar ćelija. Ova pojava dovela bi do toga da se živa dijeli mnogo više na bubrege nego na mozak. Pokazatelj izloženosti, urina živa, bio bi jednak za obje vrste radnika, ali radnici hloralkaliji imali bi mnogo manje CNS efekta. Ispitivanjem ispitanika koji su uglavnom hloralkaliji, osjetljivost CNS-a na izloženost živi bila bi podcijenjena, a REL na osnovu ovih studija precijenjeni.

Među novijim radovima je rad Echeverria i dr. (2006)¹⁸ koji pronalazi značajne neurobehevioralne i neuropsihološke efekte kod stomatologa i osoblja, znatno ispod nivoa vazduha od 25 µg Hg / kubni metar, koristeći dobro uspostavljene standardizirane testove. Opet, nije otkriven prag.

Primjena Mercury REL-ova na zubni amalgam

U literaturi postoje razlike u doziranju izloženosti žive amalgamu, ali postoji široki konsenzus o nekim uključenim brojevima, sažetim u Tabeli 3. Pomaže imati ove osnovne brojke na umu, jer ih svi autori koriste u svojim proračunima . Takođe pomaže imati na umu činjenicu da su ovi podaci o izloženosti samo analozi izloženosti mozgu. Postoje podaci o životinjama i post-mortem podaci o ljudima, ali nijedan o stvarnom kretanju žive u mozak radnika koji su uključeni u ove studije.

————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabela 3. reference:

• a- Mackert i Berglund (1997)
• b- Skare i Engkvist (1994)
• c- recenzija u Richardsonu (2011)
• d- Roels i dr. (1987)

————————————————————————————————————————————————— —————–

Sredinom devedesetih objavljene su dvije različite procjene izloženosti amalgamu i sigurnosti. Onu koja je imala najveći utjecaj na diskusije unutar stomatološke zajednice autori su H. Rodway Mackert i Anders Berglund (1990)¹⁹, profesori stomatologije na Medicinskom koledžu u Georgiji, odnosno Univerzitetu Umea u Švedskoj. Ovo je rad u kojem se iznosi tvrdnja da bi trebalo približno 450 površina amalgama da se približi toksičnoj dozi. Ovi autori su citirali radove koji imaju tendenciju da smanje učinak hlora na apsorpciju atmosferske žive i koristili su ograničenje izloženosti na radu (izvedeno za odrasle muškarce izložene osam sati dnevno, pet dana u sedmici) od 25 µg-Hg / kubni metar zraka kao njihov faktički REL. Nisu uzeli u obzir neizvjesnost u tom broju, jer bi se odnosila na cijelu populaciju, uključujući djecu, koja bi bila izložena 24 sata, sedam dana u sedmici.

Izračun ide na sljedeći način: najniži zabilježeni nivo efekta namjernog podrhtavanja kod odraslih muških radnika, prvenstveno radnika koji rade sa hloralkalijom, bio je 25 µg-Hg / kubni metar zraka što je jednako nivou urina od oko 30 µg-Hg / gr-kreatinina. Uzimajući u obzir mali nivo početne žive u urinu koji se nalazi kod ljudi bez ispuna i dijeljenje 30 µg sa površinskim doprinosom živi u urinu, 0.06 µg-Hg / gr-kreatinin, rezultat je oko 450 površina potrebnih za postizanje te razine .

U međuvremenu, G. Mark Richardson, stručnjak za procjenu rizika zaposlen u Health Canadau, i Margaret Allan, inženjerka savjetovanja, obje koje prethodno nisu bile upoznate sa stomatologijom, dobili su od te agencije zadatak da izvrše procjenu rizika za amalgam 1995. godine. sasvim drugačiji zaključak od Mackerta i Berglunda. Koristeći podatke o efektima izloženosti i faktore nesigurnosti u skladu sa prethodno razmotrenim, za Kanadu su predložili REL za pare žive od 0.014 µg Hg / kg dnevno. Pretpostavljajući 2.5 površine po ispuni, izračunali su opseg broja ispuna koji ne bi premašio nivo izloženosti za pet različitih dobnih grupa, na osnovu tjelesne težine: mališani, 0-1; djeca, 0-1; tinejdžeri, 1-3; odrasli, 2-4; seniori, 2-4. Na osnovu ovih brojeva, Health Canada izdao je niz preporuka za ograničavanje upotrebe amalgama, koje su u praksi zanemarene.^{20, 21}

Američka uprava za hranu i lijekove je 2009. godine, pod pritiskom građanske tužbe, dovršila klasifikaciju predkapsuliranog zubnog amalgama, postupak koji je Kongres 1976. godine prvobitno odobrio.²² Amalgam su klasificirali kao uređaj klase II s određenim kontrolama označavanja, što znači da ga smatraju sigurnim za neograničenu upotrebu za sve. Kontrole označavanja trebale su podsjetiti stomatologe da će rukovati uređajem koji sadrži živu, ali nije bilo mandata za prosljeđivanje tih podataka pacijentima.

FDA klasifikacijski dokument bio je detaljan rad od 120 stranica čiji su argumenti u velikoj mjeri ovisili o procjeni rizika, uspoređujući izloženost amalgamske žive sa EPA-inim zračnim standardom od 0.3 µg-Hg / kubik. Međutim, FDA analiza koristila je samo srednju vrijednost izloženosti populacije SAD-a amalgamu, a ne puni opseg i, što je nevjerovatno, nije korigirala dozu po tjelesnoj težini. Prema djeci se odnosilo kao prema odraslima. Te su točke snažno osporene u nekoliko „peticija za preispitivanje“ koje su podnijele FDA i građane i profesionalne grupe nakon objavljivanja klasifikacije. Službenici FDA-e smatrali su da su peticije dovoljno uverljive da je agencija poduzela rijetki korak sazivanjem stručnog panela radi preispitivanja činjenica svoje procjene rizika.

Nekoliko podnositelja predstavke zatražilo je od Richardsona, sada neovisnog savjetnika, da ažurira svoju prvobitnu procjenu rizika. Nova analiza, koristeći detaljne podatke o broju ispunjenih zuba u američkoj populaciji, bila je u središtu rasprave na konferenciji stručnjaka FDA-e u decembru 2010. godine. (Vidi Richardson i dr. 2011⁵).

Podaci o broju ispunjenih zuba u američkoj populaciji potiču iz Nacionalne ankete o zdravstvenom i prehrambenom pregledu, nacionalne ankete od oko 12,000 24 ljudi starosne dobi 2001 i više godina, posljednji put koju je Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku, odjel, ispunio 2004.-XNUMX. centara za kontrolu i prevenciju bolesti. To je statistički valjano istraživanje koje predstavlja cjelokupno stanovništvo SAD-a.

Istraživanjem su prikupljeni podaci o broju ispunjenih površina zuba, ali ne i o materijalu za ispunu. Da bi ispravila ovaj nedostatak, Richardsonova grupa postavila je tri scenarija, sve sugerirane postojećom literaturom: 1) sve ispunjene površine bile su amalgamske; 2) 50% ispunjenih površina bilo je amalgam; 3) 30% ispitanika nije imalo amalgam, a 50% ostalih je amalgam. Prema scenariju 3, koji pretpostavlja najmanji broj amalgamskih ispuna, izračunata srednja stvarna dnevna doza žive bila je:

Mala djeca 0.06 µg-Hg / kg-dan
Djeca 0.04
Adolescenti 0.04
Odrasli 0.06
Seniori 0.07

Svi ovi nivoi dnevno apsorbirane doze ispunjavaju ili premašuju dnevnu apsorbiranu dozu Hg0 povezane s objavljenim REL-ima, kao što se vidi u Tabeli 2.

Izračunat je broj površina amalgama koje ne bi premašile REL vrijednosti američkog EPA od 0.048 µg-Hg / kg-dan, za malu djecu, djecu i mlade tinejdžere na 6 površina. Za starije tinejdžere, odrasle i starije osobe to je 8 površina. Da ne bi premašili REL za California EPA, ti bi brojevi bili 0.6 i 0.8 površine.

Međutim, ova prosječna izloženost ne govori cijelu priču i ne pokazuje koliko ljudi prelazi „sigurnu“ dozu. Ispitujući čitav raspon broja ispunjenih zuba u populaciji, Richardson je izračunao da će trenutno biti 67 miliona Amerikanaca čija izloženost amalgamskoj živi premašuje REL koji provodi američka EPA. Kada bi se primijenili stroži kalifornijski REL, taj bi broj bio 122 miliona. To je u suprotnosti s FDA-ovom analizom iz 2009. godine, koja uzima u obzir samo srednji broj ispunjenih zuba, omogućavajući tako izloženost populacije da se uklopi pod trenutni EPA REL.

Za pojačavanje ove tačke, Richardson (2003) je u literaturi identifikovao sedamnaest radova koji su iznosili procjene raspona doziranja izloženosti živi amalgamskim ispunima. ²³ Slika 3 prikazuje ih, plus podaci iz njegovog rada iz 2011. godine, koji u grafičkom obliku predstavljaju težinu dokaza. Okomite crvene linije označavaju ekvivalente doze REL-a kalifornijskog EPA, najstrožeg od objavljenih regulatornih ograničenja za izloženost živinim parama, i REL-a američkog EPA-a, najblažeg. Očito je da bi većina istražitelja čiji su papiri predstavljeni na Slici 3 zaključila da bi neograničena upotreba amalgama rezultirala prekomjernom izloženošću živi.

Budućnost zubnog Amalgama

Od ovog pisanja, juna 2012. godine, FDA još uvijek nije najavila zaključak u svojim raspravama o regulatornom statusu zubnog amalgama. Teško je vidjeti kako će agencija moći amalgamu dati zeleno svjetlo za neograničenu upotrebu. Jasno je da neograničena upotreba može izložiti ljude živi koja prelazi REL EPA, istog ograničenja koje je primorana da poštuje elektroenergetika na ugalj i da na to potroši milijarde dolara. EPA procjenjuje da bi od 2016. godine smanjenje emisije žive, zajedno s čađom i plinovima kiseline, uštedjelo 59 do 140 milijardi dolara godišnjih zdravstvenih troškova, sprečavajući 17,000 prerane smrti godišnje, zajedno s bolestima i izgubljenim radnim danima.

Štoviše, kontrast između Mackertovog i Berglundovog pristupa sigurnosti amalgama i Richardsonovog pristupa naglašava polarizaciju koja je obilježila povijesne „amalgamske ratove“. Ili kažemo „to ne može nikoga povrijediti“, ili „to mora nekoga povrijediti“. U ovo doba dobre restorativne stomatologije zasnovane na smoli, kada sve veći broj stomatologa radi potpuno bez amalgama, imamo laku priliku živjeti po principu predostrožnosti. Pravo je vrijeme da zubni amalgam pošaljem na svoje počasno mjesto u povijesti zuba i pustimo ga. Moramo ići naprijed s njezinom otkazom - razviti metode za zaštitu pacijenata i stomatološkog osoblja od prekomjerne izloženosti kada se ispune uklone; zaštititi osoblje od visokih trenutnih izloženosti, kao što je slučaj kod pražnjenja zamki za čestice.

Zubna živa može biti samo mali dio globalnog problema zagađenje živom, ali to je dio za koji smo mi stomatolozi direktno odgovorni. Moramo nastaviti s našim naporima za zaštitu okoliša kako bismo izolirali otpadnu vodu opterećenu živom iz kanalizacije, čak iako prestajemo s njezinom upotrebom zbog brige o ljudskom zdravlju.

Stephen M. Koral, dr. Med., FIAOMT

_________

Za detaljnije detalje o ovoj temi, pogledajte "Procjena rizika od amalgama 2010" i "Procjena rizika od amalgama 2005. "

U svom konačnom obliku, ovaj je članak objavljen u izdanju časopisa „Februar 2013.“Kompendij kontinuiranog obrazovanja iz stomatologije." 

Dodatna rasprava o procjeni rizika u vezi sa zubnim amalgamom također se može pročitati u „IAOMT pozicioni papir protiv zubnog amalgama. "

reference

1 Masi, JV. Korozija restaurativnih materijala: problem i obećanje. Simpozij: Status Quo i perspektive amalgama i drugih zubnih materijala, 29. aprila i 1. maja (1994).

2 Haley BE 2007. Odnos toksičnih efekata žive i pogoršanja zdravstvenog stanja klasificiranog kao Alzheimer-ova bolest. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Žvakati CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Dugotrajno otapanje žive iz amalgama koji ne oslobađa živu. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Neke elektrokemijske značajke in vivo korozije zubnih amalgama. J. Appl. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma i J Gravière. 2011. Izloženost živi i rizici od dentalnog amalgama u populaciji SAD-a, nakon 2000. godine. Science of the Total Environment, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Zubne "srebrne" plombe za zube: izvor izlaganja živi otkriven skeniranjem slika cijelog tijela i analizom tkiva. FASEB J, 3 (14): 2641–6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Snimanje cijelog tijela raspodjele žive koja se ispušta iz zubnih ispuna u majmunska tkiva. FASEB J, 4 (14): 3256–60.

8 USEPA (Američka agencija za zaštitu okoliša). 1995. Živa, elementarna (CASRN 7439-97-6). Integrirani sistem informacija o riziku. Posljednje ažuriranje 1. lipnja 1995. On-line na:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Kalifornijska agencija za zaštitu okoliša). 2008. Živa, anorganska - Sažetak kronične referentne izloženosti i kronične toksičnosti. Ured za procjenu opasnosti po zdravlje okoliša, Kalifornija EPA. Dana decembra 2008. Sažetak na mreži na: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Detalji dostupni na: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW i dr. 1992. Kronični neurobehevioralni efekti elementarne žive kod stomatologa. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian i C Smith. 2009. Živa para (Hg0): Kontinuirane toksikološke nesigurnosti i uspostavljanje kanadskog referentnog nivoa izloženosti. Regulatorna toksikologija i farmakologija, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Prijedlog revidirane referentne koncentracije (RfC) za pare žive u odraslih. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP i dr. 1983. Mjerenje podrhtavanja ruku izazvanog industrijskom izloženošću metalnoj živi. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Kardiovaskularni refleksi i niska dugotrajna izloženost živinim parama. Int. Arch. Occup. Environment. Zdravlje 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Subjektivni simptomi i psihološke performanse hlor-alkalnih radnika. Scand. J. Radno okruženje. Zdravlje 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. EEG nalazi u hlor-alkalnih radnika koji su bili izloženi dugotrajnoj niskoj izloženosti živinim parama. Br. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Interakcija neorganske i organske žive u njihovom metabolizmu u ljudskom tijelu. Int. Arch. Occup. Environment.Health 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Veza između genetskog polimorfizma koproporfirinogen oksidaze, izloženosti zubnoj živi i neurobehavioralnog odgovora kod ljudi. Neurotoxicol. Teratol. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. i Berglund A. 1997. Izloženost živi iz zubnih amalgamskih ispuna: apsorbirana doza i potencijal štetnih učinaka na zdravlje. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Procjena izloženosti živi i rizicima od zubnog amalgama. Pripremljeno u ime Biroa za medicinska sredstva, Ogranak za zdravstvenu zaštitu, Health Canada. 109p. Dana 18. kolovoza 1995. Na mreži na: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM i M. Allan. 1996. Monte Carlo procjena izloženosti žive i rizika od zubnog amalgama. Procjena ljudskog i ekološkog rizika, 2 (4): 709-761.

22 američka FDA. 2009. Konačno pravilo za zubni amalgam. On line na: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Prošireno iz: Richardson, GM 2003. Udisanje čestica zagađenih živom, zubari: previdjeti profesionalni rizik. Procjena ljudskog i ekološkog rizika, 9 (6): 1519 - 1531. Sliku je dao autor putem lične komunikacije.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. i dr. 1987. Odnosi između koncentracije žive u zraku i krvi ili urinu radnika koji su izloženi živinim parama. Ann. Occup. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Izloženost ljudi živi i srebru oslobođenim zubnih restauracija amalgama. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.